Intakeformulier

Roepnaam *

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Plaatsnaam*

Geslacht *

ManVrouw

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerlijke staat *

AlleenstaandGescheidenSamenwonendGetrouwdLAT

Kinderen *

Huisarts*

In behandeling bij*

Telefoon thuis*

Telefoon werk*

Uw email *

Omschrijf kort de klacht waar u voor komt

Sinds wanneer heeft u deze klachten

Zijn er nog andere klachten

Gebruikt u medicijnen

JaNee

Zo ja, welke, in welke dosering, en sinds hoe lang ongeveer

Heeft u operaties gehad, welke, en in welk jaar

Heeft u ongelukken gehad of andere lichamelijke trauma's, en wanneer

Heeft u wel eens een hersenschudding gehad, waardoor en wanneer

Heeft u littekens, waar, waarvan en sinds wanneer

Heeft u ernstige infecties gehad in uw leven, bijvoorbeeld Blaasontsteking, bijholtes, longontsteking, maagzweer, welke en wanneer (geef duidelijk weer in welk jaar dit was)

Zijn er bepaalde ziektes die in uw familie veel voorkomen, zo ja welke

Heeft u het afgelopen jaar röntgenfoto's of andere scans laten maken bij uw tandarts of ziekenhuis, zo ja welke en hoeveel

Hoeveel amalgaam (kwik) vullingen heeft u

Welke vaccinaties heeft u gehad en wanneer (voor zover bekend):

Heeft u Allergieën

JaNee

Zo ja welke

Staat u veel bloot aan chemische stoffen bijv. verf, lijmstoffen

JaNee

Zo ja welke

Werkt(e) u veel met de computer / andere elektronica

JaNee

Rookt u?

JaNee

Zo ja, hoeveel

Drinkt u alcohol?

JaNee

Zo ja, hoeveel gemiddeld per dag

Drinkt u koffie?

JaNee

Zo ja, hoeveel per dag

Hoeveel suiker bevattende producten (snoep, koek, gebak, chocola, voeding, frisdrank) of dranken gebruikt u per dag

Heeft u overgewicht, zo ja hoeveel kilo

Heeft u vaak last van koude handen

JaNee

Heeft u vaak last van koude voeten:

JaNee

Zweet u snel zonder inspanning al

JaNee

Heeft u wel eens last van nachtzweten

JaNee

Zo ja, hoe vaak

Hoe veel keer per etmaal plast u gemiddeld

Omschrijf de kleur van uw urine

DonkerLichtAnders

Heeft u dagelijks stoelgang

JaNee

Zo ja, hoe vaak

Zo nee, hoe vaak

Samenstelling

HardSlapWisselendAnders

Bijzonderheden

Slaapt u gemakkelijk in

JaNee

Wordt u gedurende de nacht een of meer keer wakker

JaNee

Heeft u problemen aan de ogen

JaNee

Zo ja, welke problemen

Heeft u problemen aan de oren

JaNee

Zo ja, welke problemen

Heeft u last van oorsuizingen (tinnitus)

JaNee

Zo ja, is dat

hoge toonlage ruis

Hoeveel glazen water of thee zonder suiker drinkt u per dag

Hoeveel keer per week doet u aan lichaamsbeweging of sport

Wat voor sport

Hoe ziet een gemiddeld dagmenu er bij u uit?

Ochtend

Middag

Avond

Tussendoor

Wat is uw beroep of waaruit bestaan uw dagelijkse bezigheden meestal

Vrouwen

Gebruikt u de anticonceptiepil

JaNee

Heeft u een spiraaltje

JaNee

Bent u zwanger geweest

JaNee

Zo ja, waren er complicaties?

JaNee

Zo ja, welke complicaties

Heeft u (nog) menstruaties

JaNee

Zo ja, hoeveel weken duurt uw complete cyclus

Zo nee, sinds wanneer niet meer

Donker bloed (aantal dagen)

Licht bloed (aantal dagen)

Klonters

JaNee

Pijn, waar, wanneer en hoeveel

Hoe bent u bij Acubalans terecht gekomen:

Verwezen door

Via vrienden of kennissen, nl:

Via de website

Anders

Dit formulier wordt beveiligd verzonden en uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Gelieve dit veld leeg te laten.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Controlevraag:

5+4=?